Chłoniak przewodu pokarmowego u kota
Chłoniak przewodu pokarmowego u kota (Gastro Intestinal Lymphoma)
Chłoniak przewodu pokarmowego u kota jest najczęściej spotykaną zmianą tego typu. Dotyczy głównie kotów FeLV-negatywnych, w średnim wieku 9-13 lat. Choroba rozwija się ponad 3 mies przed pierwszymi objawami klinicznymi (postać łagodna – najczęściej spotykana) lub 1-3 mies (postać agresywna). Do najczęściej zgłaszanych należą utrata masy ciała, wymioty i biegunki.
Większość przypadków zaczyna się od zajęcia węzłów chłonnych krezkowych (czasem także śledziony), a dalszej kolejności jelit cienkich (chłoniaki z limfocytów T) lub jelit grubych i żołądka (chłoniak z limfocytów B). Może dojść do naciekania narządów przewodu pokarmowego (wątroba, trzustka).
lek. wet. inż zoot. Karolina Kijek
Weryfikacja merytoryczna artykułu:
lek. wet. Estera Zawłocka – Hutny,
Vetspec Centrum Zdrowia Małych Zwierząt
Spis treści (kliknij wybrany rozdział):
Rodzaje chłoniaka przewodu pokarmowego kotów
Chłoniak przewodu pokarmowego u kota
Chłoniak przewodu pokarmowego u kota ma dwa główne typy. Różnią się rodzajem i wielkością komórek, które naciekają narządy. W zależności od typu, różny jest także przebieg choroby, skuteczność leczenia i czas remisji.
TYP 1 – w zależności od wielkości komórek i rodzaju limfocytów, z których powstaje, wyróżniamy:
- z komórek dużych/limfoblastów typu T – o wysokim stopniu złośliwości
- z komórek średnich/dużych typu B (rzadziej)
- objawy kliniczne są bardziej nasilone, a postęp choroby dużo szybszy
- może formować zmiany o charakterze guzowatym
- istnieje odmiana z dużych komórek ziarnistych – agresywny podtyp LGL (Large Granular Lymphoma) – charakteryzuje się licznymi guzami w obrębie układu pokarmowego i innych narządów
Chłoniak przewodu pokarmowego u kota
TYP II – z komórek małych – występuje najczęściej u kotów
- z komórek małych limfocytów typu T
- o niskim stopniu złośliwości
- często przebiega bezobjawowo, przez co diagnozowana bywa w późnym stadium
- może rozwijać się z istniejącego wcześniej nieswoistego zapalenia jelit (IBD)
- postać bardziej rozsiana/naciekowa
Zasięg zmian:
I – zajęcie pojedynczych węzłów/tk. limfatycznej/1 narządu
II – zajęcie wielu lokalnych węzłów (grudek) chłonnych
III – uogólnione zajęcie węzłów chłonnych
IV – zajęcie wątroby, śledziony
V – objawy we krwi i szpiku, objawy w układach narządowych
Objawy kliniczne:
a – bez objawów klinicznych/układowych
b – z objawami klinicznymi
Stopień złośliwości:
NISKI (Low Grade Alimentary Lymphoma – LGAL) – limfocytarny lub z małych kom
POŚREDNI (Intermiediate Alimentary Lymphoma – IGAL)
WYSOKI (High Alimentary Lymphoma – HGAL) – limfoblastyczny, immunoblastyczny lub z dużych kom
Chłoniak przewodu pokarmowego u kota
Chłoniak przewodu pokarmowego u kota początkowo może przebiegać bezobjawowo. Oznacza to, że objawy pojawią się dopiero po 1-3 miesiącach.
- Utrata masy ciała, kacheksja, wyniszczenie
- Brak apetytu/anoreksja
- Wymioty (ok. 50% przypadków)
- Biegunka (do 30 % przypadków)
- Odwodnienie
- W omacywaniu jamy brzusznej wyczuwalne pogrubienie ściany jelita (typ II) lub guzy (typ I)
Zarówno TYP I, jak i II mogą rozprzestrzeniać się do narządów przewodu pokarmowego (wątroba, trzustka), śledziony lub nerek. W zależności od zajętych organów, dołączać się będą dodatkowe objawy.
- Nieswoiste zapalenie jelit – IBD
- w obrazie USG budowa warstwowa ściany jelit jest zachowana lub występuje pogrubienie błony mięśniowej (przy chłoniaku podobnie)
- odróżnienie na podstawie badania histopatologicznego – czasem bywa problematyczne i koniecznie jest dodatkowo badanie immunohistochemiczne
- IBD może z czasem rozwinąć się w chłoniaka typu II
- Adenocarcinoma
- rzadko dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych krezkowych
- zmiany w ścianie jelit są niesymetryczne, o nieregularnych granicach
- w obrazie USG zmieniona ściana jelita jest heterochegenna. Światło jelita jest mniejsze w miejscu zmiany dlatego możliwe jest ograniczenie drożności jelit i związane z tym objawy ogólne (spadek apetytu, problemy z załatwianiem, biegunka, wymioty i in.)
Jak zdiagnozować chłoniaka?
Chłoniak przewodu pokarmowego u kota
W badaniu krwi:
- Anemia (do 50% przypadków)
- nieregeneratywna – przy zajęciu szpiku lub FeLV
- regeneratywna – przy krwawieniach do przewodu pokarmowego
- w rozmazie krwi mogą być obecne limfoblasty
- Hipoalbuminemia (obniżony poziom białek z rodzaju albumin) – ok 50% przypadków
- Hypocobalaminemia (obniżony poziom witaminy B12)
- Obniżony poziom kwasu foliowego – ok 60% przypadków
- Nie obserwuje się hiperkalcemii, która może występować u innych gatunków zwierząt
- Zmiany w parametrach narządowych w zależności od zajętych narządów (np. podniesienie enzymów wątrobowych przy naciekach na wątrobę)
- możliwe podniesienie parametrów tarczycy tT4 (<4,7µg/dL lub <60.0 nmol/L) – w przypadku stwierdzenia, konieczna jest dalsza weryfikacja (m.in. oznacznie fT4, kontrola podaży jodu z karmą – niektóre karmy hipoalergiczne mają większą zawartość jodu w swoim składzie)
W badaniach obrazowych – USG
TYP 1
- Pojedynczy guz lub mnogie zmiany w obrębie układu pokarmowego
- Powiększenie lokalnych węzłów chłonnych
- Przy zajęciu narządów (wątroba, śledziona, nerki) – zmiany guzowate w miąższu
Powiększony węzeł chłonny
Powiększony węzeł chłonny
Guz ściany jelita
TYP II
- Pogrubienie ściany jelit cienkich (może być odcinkowe) – Norma grubości ściany jelita do 0,3 cm. Wtórnie możliwe jest pogrubienie ściany żołądka (norma do 0,5 cm)
- Zatarcie budowy warstwowej jelit (może być odcinkowe)
- Powiększenie lokalnych węzłów chłonnych
- Możliwe łagodne zmiany w obrębie zajętych narządów (śledziona, wątroba, trzustka)
* brak zmian w obrazie USG nie wyklucza chłoniaka!
Pogrubienie błony mięśniowej
Pogrubienie błony mięśniowej
Zatarcie budowy warstwowej jelita
Badanie histopatologiczne – niezbędne do postawienia diagnozy!!!
Do badania histopatologicznego pobiera się próbki z jelit, węzłów chłonnych krezkowych i ewentualnie zmienionych narządów
-
Materiał pozyskany metodą biopsji cienko lub gruboigłowej ma niską wartość diagnostyczną i często jest niewystarczający do postawienia rozpoznania.
-
Największą przydatność mają próbki pobrane w trakcie laparotomii diagnostycznej.
- Zalecane jest pobranie:
- zmienionych węzłów chłonnych (1-2)
- wycinka z całej grubości ściany jelita (nawet jeśli makroskopowo nie ma widocznych zmian)
- w razie stwierdzenia zmian, także w miarę możliwości pobranie fragmentu zmienionych narządów.
Powiększony węzeł chłonny
Powiększony węzeł chłonny
Zmieniona dwunastnica
- Jeśli w trakcie zabiegu obserwuje się zmienione/pogrubiałe jelita – zaleca się pobranie próby z takiego odcinka.
- Należy wziąć pod uwagę, że w przypadku zmienionych jelit, gojenie może być utrudnione.
- Podczas szycia jelita należy unikać zbytniego naprężenia, gdyż może to skutkować rozejściem się szwu.
Powiększona grudka chłonna w ścianie jelita
Zmiana guzowata w ścianie jelita
(chłoniak z kom. dużych)
Guz jelita cienkiego
(chłoniak z kom. dużych)
TYP I
- rozpoznanie histopatologiczne jest jednoznaczne
TYP II
- należy rozróżnić zmiany nowotworowe z zaawansowanym procesem zapalnym IBD. W tym celu konieczne mogą być badania dodatkowe.
Dalsza diagnostyka:
- Badanie immunohistochemiczne preparatów histologicznych pozwala na określenie, z jakim rodzajem limfocytów wiąże się chłoniak (T czy B)
Rokowanie
Chłoniak przewodu pokarmowego u kota
Chłoniak przewodu pokarmowego u kota lepiej się leczy przy wczesnym wykryciu i wdrożeniu leczenia. Zaawansowanie zmian nie zawsze przekłada się na skuteczność leczenia i nie pozwala na jednoznaczne określenie rokowania. Nie wykazano również zależności pomięty typem zmian (z limfocytów B czy T), a skutecznością leczenia i czasem przeżycia. Ważnym czynnikiem prognostycznym jest reakcja na chemioterapię i możliwość uzyskania remisji.
W przypadku typu I
- pozytywne efekty leczenia uzyskuje się u 50-75% pacjentów
- średni czas remisji i przeżycia to 4-8 miesięcy (średnio 6mies). W pojedynczych przypadkach 1-2 lata.
- przebieg choroby może być gwałtowny i upośledzać funkcję innych narządów (m.in. układu nerwowego)
- gorsze rokowanie przy bardziej zaawansowanych zmianach (naciekanie na narządy)
- przy podtypie LGL – rokowanie jest niekorzystne, nawet przy podjętym leczeniu średni czas przeżycia do poniżej 2 miesięcy
W przypadku typu II
- choroba często rozwija się powoli
- pozytywny efekt leczenia uzyskuje się u 70-85% pacjentów
- średni czas przeżycia powyżej 2 lat u większości pacjentów poddanych leczeniu (Podczas gdy pacjenci bez leczenia żyją średnio 6-9 miesięcy)
- okres remisji definiowany jest jako ustąpienie objawów klinicznych
- okres remisji wynosi około 2 lat
- w przypadku nawrotów możliwe jest zastosowanie dodatkowych schematów leczenia (cyclofosfamid + prednizolon), które mają wysoką skuteczność
- czas powtórnej remisji po ww. leczeniu to ok. 8 miesięcy
Leczenie chłoniaka
Chłoniak przewodu pokarmowego u kota
Przy chłoniaku przewodu pokarmowego u kota leczeniem z wyboru jest chemioterapia – protokoły i czas leczenia zależą od typu chłoniaka i zaawansowania choroby.
TYPI
Protokół CVP (COP)- Cycklofosfamid, Vinkrystyna, Prednizolon
- Cyclofosfamid – w dawce 300mg/m2 doustnie co 3 tygodnie
- Vinkrystyna – w dawce 0,75mg/m2 dożylnie co tydzień przez 4 tygodni, potem co 3 tyg do 13 tygodnia terapii
- Prednizolon – 10mg doustnie, raz dziennie, codziennie
- po 13 tyg leczenia, powtarza się protokół co 3 tyg
- czas terapii trwa ok. roku
Protokół CHOP – Cycklofosfamid, Vinkrystyna, Doxorubicyna, Prednizolon
- Cyclofosfamid – w dawce 200-250mg/m2 dożylnie lub doustnie co 3 tygodnie
- Vinkrystyna – w dawce 0,5 – 0,75mg/m2 dożylnie co tydzień przez 4 tygodni
- Doxorubicyna lub Epirubicyna (mniejsze ryzyko kardiologiczne) – w dawce 1mg/kg dożylnie
- Powyższe leki podaje się naprzemiennie w konkretnych tygodniach
- Prednizolon – stopniowo dąży się do zmniejszania dawki
- pierwszy tydzień – 2mg/kg doustnie, raz dziennie, codziennie
- drugi tydzień – 1,5 mg/kg doustnie, raz dziennie, codziennie
- trzeci tydzień – 1 mg/kg doustnie, raz dziennie, codziennie
- od czwartego tygodnia do zakończenia leczenia – 1 mg/kg, raz dziennie co drugi dzień
- czas leczenia trwa zazwyczaj 25 tygodni (prawie 6 mies.)
- Doxorubicyna może:
- uszkadzać mięśniówkę serca u kotów
- w przypadku pacjentów z chorobą serca, należy rozważyć bilans korzyści do ryzyka
- możliwa jest zamiana na Epirubicynę, która nie wykazuje działania uszkadzającego serce
- uszkadzać mięśniówkę serca u kotów
- Schemat dużych dawek
- w dawce 20mg/m2
- podawanie co dwa tygodnie
- podanie minimum 12 dawek
- lub
- 15mg/m2
- pierwsze 4 dni – codziennie, potem co 3 tyg
- Schemat małych dawek
- 2mg/kota co 2 dzień
- czas leczenia to ok. 24 tyg (ok 6 mies leczenia)
- obydwie metody podawania charakteryzują się podobną skutecznością – jednak schemat z lekiem co dwa – trzy tygodnie wydaje się mniej stresujący dla kota i w wielu przypadkach łatwiejszy do zastosowania
- Efekty uboczne – leczenie z użyciem chlorambucilu może powodować:
- niewielkie i przejściowe zaburzenia przewodu pokarmowego (brak apetytu, zaparcia, biegunkę, wymioty)
- podniesienie enzymów wątrobowych.
- mielosupresję – może pojawić się neutropenia i/lub trombocytopenia (głównie po pierwszych dawkach)
- w zależności od stopnia (I-IV) neutro- i trombocytopenii, może być konieczne zwiększenie odstępu pomiędzy dawkami
- Monitoring leczenia – w trakcie terapii konieczna jest kontrola parametrów krwi
- co tydzień przez pierwszy miesiąc
- potem co 1-3 miesiące
W niektórych schematach dodatkowo podaje się steryd – Prednizolon
- początkowa dawka to 2mg/kg przez pierwszy tydzień
- stopniowe zmniejszanie dawki do 1mg/kg co drugi dzień
- mogą być przeciwwskazania u kotów z chorobami serca, cukrzycą lub chorobą nerek
Chemioterapia II rzutu – Cyclofosfamid
- w przypadku pacjentów niereagujących na chlorambucil
- u pacjentów z chłoniakiem nawracającym po okresie remisji z pierwszego leczenia
- Cyklofosfamid w dawce 200-250mg/m2
- podawanie co drugi tydzień w dzień 1 i 3 cyklu
- w skojarzeniu z predizolonem w dawce 5mg/kota co drugi dzień
Efekty uboczne chemioterapii
- Komfort życia w trakcie chemioterapii jest zadowalający do dobrego
- Efekty uboczne chemioterapii dotyczą leczenia większymi dawkami. Zazwyczaj są to objawy z przewodu pokarmowego – słabo do średnio nasilonych (anoreksja – najczęściej, wymioty, biegunka, zaparcia)
- Utrata włosa jest niezwykle rzadka przy standardowej chemioterapii, niektóre koty mogą jednak gubić wąsy w trakcie leczenia, a wystrzyżony włos odrasta wolniej
- Obniżenie odporności i wtórne zakażenia bakteryjne/grzybicze są rzadko spotykane
- W przypadku terapii doxorubicyną należy monitorować pracę serca i nerek, ponieważ lek może uszkadzać te narządy
- Biorąc pod uwagę IBD jako czynnik zwiększający ryzyko – zaleca się dietę hipoalergiczną
- Suplementację B12 przy obniżonym poziomie we krwi
- Przy zaburzeniach apetytu, konieczne są leki wspomagające apetyt np. cyproheptadyna
- W przypadku wymiotów podaje się leki przeciwwymiotne np. meropitant
