Chłoniak przewodu pokarmowego u kota

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota (Gastro Intestinal Lymphoma)

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota jest najczęściej spotykaną zmianą tego typu. Dotyczy głównie kotów FeLV-negatywnych, w średnim wieku 9-13 lat.  Choroba rozwija się ponad 3 mies przed pierwszymi objawami klinicznymi (postać łagodna – najczęściej spotykana) lub 1-3 mies (postać agresywna). Do najczęściej zgłaszanych należą utrata masy ciała, wymioty i biegunki.
Większość przypadków zaczyna się od zajęcia węzłów chłonnych krezkowych (czasem także śledziony), a dalszej kolejności jelit cienkich (chłoniaki z limfocytów T) lub jelit grubych i żołądka (chłoniak z limfocytów B). Może dojść do naciekania narządów przewodu pokarmowego (wątroba, trzustka).

lek. wet. inż zoot. Karolina Kijek

Rodzaje chłoniaka przewodu pokarmowego kotów

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota ma dwa główne typy. Różnią się rodzajem i wielkością komórek, które naciekają narządy. W zależności od typu, różny jest także przebieg choroby, skuteczność leczenia i czas remisji.

TYP 1 – w zależności od wielkości komórek i rodzaju limfocytów, z których powstaje, wyróżniamy:

  • z komórek dużych/limfoblastów typu T – o wysokim stopniu złośliwości
  • z komórek średnich/dużych typu B (rzadziej)
  • objawy kliniczne są bardziej nasilone, a postęp choroby dużo szybszy
  • może formować zmiany o charakterze guzowatym
  • istnieje odmiana z dużych komórek ziarnistych – agresywny podtyp LGL (Large Granular Lymphoma) – charakteryzuje się licznymi guzami w obrębie układu pokarmowego i innych narządów

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota

TYP II – z komórek małych – występuje najczęściej u kotów

  • z komórek małych limfocytów typu T
  • o niskim stopniu złośliwości
  • często przebiega bezobjawowo, przez co diagnozowana bywa w późnym stadium
  • może rozwijać się z istniejącego wcześniej nieswoistego zapalenia jelit (IBD)
  • postać bardziej rozsiana/naciekowa

Klasyfikacja chłoniaka przewodu pokarmowego kotów

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota

Chłoniaka przewodu pokarmowego u kota można również sklasyfikować ze względu na rozległość zmian, obecność objawów klinicznych i stopień złośliwości.

Zasięg zmian:

I – zajęcie pojedynczych węzłów/tk. limfatycznej/1 narządu
II – zajęcie wielu lokalnych węzłów (grudek) chłonnych
III – uogólnione zajęcie węzłów chłonnych
IV – zajęcie wątroby, śledziony
V – objawy we krwi i szpiku, objawy w układach narządowych

chłoniak przewodu pokarmowego u kota

Objawy kliniczne:

a – bez objawów klinicznych/układowych
b – z objawami klinicznymi

Stopień złośliwości:

NISKI (Low Grade Alimentary Lymphoma – LGAL) – limfocytarny lub z małych kom
POŚREDNI (Intermiediate Alimentary Lymphoma – IGAL) 
WYSOKI (High Alimentary Lymphoma – HGAL) – limfoblastyczny, immunoblastyczny lub z dużych kom

Objawy chłoniaka przewodu pokarmowego kotów

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota początkowo może przebiegać bezobjawowo. Oznacza to, że objawy pojawią się dopiero po 1-3 miesiącach.

problemy starszych kotów
  • Utrata masy ciała, kacheksja, wyniszczenie
  • Brak apetytu/anoreksja
  • Wymioty (ok. 50% przypadków)
  • Biegunka (do 30 % przypadków)
  • Odwodnienie
  • W omacywaniu jamy brzusznej wyczuwalne pogrubienie ściany jelita  (typ II) lub guzy (typ I)

Zarówno TYP I, jak i II mogą rozprzestrzeniać się do narządów przewodu pokarmowego (wątroba, trzustka), śledziony lub nerek. W zależności od zajętych organów, dołączać się będą dodatkowe objawy.

Diagnostyka różnicowa

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota może przebiegać bezobjawowo, lub podobnie do poniższych schorzeń:

  • Nieswoiste zapalenie jelit – IBD
    • w obrazie USG budowa warstwowa ściany jelit jest zachowana lub występuje pogrubienie błony mięśniowej (przy chłoniaku podobnie)
    • odróżnienie na podstawie badania histopatologicznego – czasem bywa problematyczne i koniecznie jest dodatkowo badanie immunohistochemiczne
    • IBD może z czasem rozwinąć się w chłoniaka typu II
  • Adenocarcinoma
    • rzadko dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych krezkowych
    • zmiany w ścianie jelit są niesymetryczne, o nieregularnych granicach
    • w obrazie USG zmieniona ściana jelita jest heterochegenna. Światło jelita jest mniejsze w miejscu zmiany dlatego możliwe jest ograniczenie drożności jelit i związane z tym objawy ogólne (spadek apetytu, problemy z załatwianiem, biegunka, wymioty i in.)

Jak zdiagnozować chłoniaka?

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota

W badaniu krwi:

  • Anemia (do 50% przypadków)
    • nieregeneratywna – przy zajęciu szpiku lub FeLV
    • regeneratywna – przy krwawieniach do przewodu pokarmowego
  • w rozmazie krwi mogą być obecne limfoblasty
  • Hipoalbuminemia (obniżony poziom białek z rodzaju albumin) – ok 50% przypadków
  • Hypocobalaminemia (obniżony poziom witaminy B12)
  • Obniżony poziom kwasu foliowego – ok 60% przypadków
  • Nie obserwuje się hiperkalcemii, która może występować u innych gatunków zwierząt
  • Zmiany w parametrach narządowych w zależności od zajętych narządów (np. podniesienie enzymów wątrobowych przy naciekach na wątrobę)
  • możliwe podniesienie parametrów tarczycy tT4 (<4,7µg/dL lub <60.0 nmol/L) – w przypadku stwierdzenia, konieczna jest dalsza weryfikacja (m.in. oznacznie fT4, kontrola podaży jodu z karmą – niektóre karmy hipoalergiczne mają większą zawartość jodu w swoim składzie)

W badaniach obrazowych – USG

TYP 1

  • Pojedynczy guz lub mnogie zmiany w obrębie układu pokarmowego
  • Powiększenie lokalnych węzłów chłonnych
  • Przy zajęciu narządów (wątroba, śledziona, nerki) – zmiany guzowate w miąższu

Powiększony węzeł chłonny

Powiększony węzeł chłonny

Guz ściany jelita

TYP II

  • Pogrubienie ściany jelit cienkich (może być odcinkowe) – Norma grubości ściany jelita do 0,3 cm.  Wtórnie możliwe jest pogrubienie ściany żołądka (norma do 0,5 cm)
  • Zatarcie budowy warstwowej jelit (może być odcinkowe)
  • Powiększenie lokalnych węzłów chłonnych
  • Możliwe łagodne zmiany w obrębie zajętych narządów (śledziona, wątroba, trzustka)

* brak zmian w obrazie USG nie wyklucza chłoniaka!

Pogrubienie błony mięśniowej

Pogrubienie błony mięśniowej

Zatarcie budowy warstwowej jelita

Badanie histopatologiczneniezbędne do postawienia diagnozy!!!

Do badania histopatologicznego pobiera się próbki z jelit, węzłów chłonnych krezkowych i ewentualnie zmienionych narządów

  • Materiał pozyskany metodą biopsji cienko lub gruboigłowej ma niską wartość diagnostyczną i często jest niewystarczający do postawienia rozpoznania.

  • Największą przydatność mają próbki pobrane w trakcie laparotomii diagnostycznej.

  • Zalecane jest pobranie:
    • zmienionych węzłów chłonnych (1-2)
    • wycinka z całej grubości ściany jelita (nawet jeśli makroskopowo nie ma widocznych zmian)
    • w razie stwierdzenia zmian, także w miarę możliwości pobranie fragmentu zmienionych narządów.

Powiększony węzeł chłonny

chłoniak przewodu pokarmowego u kota

Powiększony węzeł chłonny

chłoniak przewodu pokarmowego u kota

Zmieniona dwunastnica

chłoniak przewodu pokarmowego u kota
  • Jeśli w trakcie zabiegu obserwuje się zmienione/pogrubiałe jelita – zaleca się pobranie próby z takiego odcinka.
    • Należy wziąć pod uwagę, że w przypadku zmienionych jelit, gojenie może być utrudnione.
    • Podczas szycia jelita należy unikać zbytniego naprężenia, gdyż może to skutkować rozejściem się szwu.

Powiększona grudka chłonna w ścianie jelita

chłoniak przewodu pokarmowego u kota

Zmiana guzowata w ścianie jelita
(chłoniak z kom. dużych)

Guz jelita cienkiego
(chłoniak z kom. dużych)

TYP I

  • rozpoznanie histopatologiczne jest jednoznaczne

TYP II

  • należy rozróżnić zmiany nowotworowe z zaawansowanym procesem zapalnym IBD. W tym celu konieczne mogą być badania dodatkowe.

Dalsza diagnostyka:

  • Badanie immunohistochemiczne preparatów histologicznych pozwala na określenie, z jakim rodzajem limfocytów wiąże się chłoniak (T czy B)

Rokowanie

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota lepiej się leczy przy wczesnym wykryciu i wdrożeniu leczenia. Zaawansowanie zmian nie zawsze przekłada się na skuteczność leczenia i nie pozwala na jednoznaczne określenie rokowania. Nie wykazano również zależności pomięty typem zmian (z limfocytów B czy T), a skutecznością leczenia i czasem przeżycia. Ważnym czynnikiem prognostycznym jest reakcja na chemioterapię i możliwość uzyskania remisji.

W przypadku typu I

  • pozytywne efekty leczenia uzyskuje się u 50-75% pacjentów
  • średni czas remisji i przeżycia to 4-8 miesięcy (średnio 6mies). W pojedynczych przypadkach 1-2 lata.
  • przebieg choroby może być gwałtowny i upośledzać funkcję innych narządów (m.in. układu nerwowego)
  • gorsze rokowanie przy bardziej zaawansowanych zmianach (naciekanie na narządy)
  • przy podtypie LGL – rokowanie jest niekorzystne, nawet przy podjętym leczeniu średni czas przeżycia do poniżej 2 miesięcy

W przypadku typu II

  • choroba często rozwija się powoli
  • pozytywny efekt leczenia uzyskuje się u 70-85% pacjentów
  • średni czas przeżycia powyżej 2 lat u większości pacjentów poddanych leczeniu (Podczas gdy pacjenci bez leczenia żyją średnio 6-9 miesięcy)
  • okres remisji definiowany jest jako ustąpienie objawów klinicznych
  • okres remisji wynosi około 2 lat
  • w przypadku nawrotów możliwe jest zastosowanie dodatkowych schematów leczenia (cyclofosfamid + prednizolon), które mają wysoką skuteczność
    • czas powtórnej remisji po ww. leczeniu to ok. 8 miesięcy

Leczenie chłoniaka

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota

Przy chłoniaku przewodu pokarmowego u kota leczeniem z wyboru jest chemioterapia – protokoły i czas leczenia zależą od typu chłoniaka i zaawansowania choroby.

TYPI

Protokół CVP (COP)- Cycklofosfamid, Vinkrystyna, Prednizolon

  • Cyclofosfamid – w dawce 300mg/m2 doustnie co 3 tygodnie
  • Vinkrystyna – w dawce 0,75mg/m2 dożylnie co tydzień przez 4 tygodni, potem co 3 tyg do 13 tygodnia terapii
  • Prednizolon – 10mg doustnie, raz dziennie, codziennie
  • po 13 tyg leczenia, powtarza się protokół co 3 tyg
  • czas terapii trwa ok. roku

Protokół CHOP – Cycklofosfamid, Vinkrystyna, Doxorubicyna, Prednizolon

  • Cyclofosfamid – w dawce 200-250mg/m2 dożylnie lub doustnie co 3 tygodnie
  • Vinkrystyna – w dawce 0,5 – 0,75mg/m2 dożylnie co tydzień przez 4 tygodni
  • Doxorubicyna lub Epirubicyna (mniejsze ryzyko kardiologiczne) – w dawce 1mg/kg dożylnie
  • Powyższe leki podaje się naprzemiennie w konkretnych tygodniach
  • Prednizolon – stopniowo dąży się do zmniejszania dawki
    • pierwszy tydzień – 2mg/kg doustnie, raz dziennie, codziennie
    • drugi tydzień – 1,5 mg/kg doustnie, raz dziennie, codziennie
    • trzeci tydzień – 1 mg/kg doustnie, raz dziennie, codziennie
    • od czwartego tygodnia do zakończenia leczenia – 1 mg/kg, raz dziennie co drugi dzień
  • czas leczenia trwa zazwyczaj 25 tygodni (prawie 6 mies.)
  • Doxorubicyna może:
    • uszkadzać mięśniówkę serca u kotów
      • w przypadku pacjentów z chorobą serca, należy rozważyć bilans korzyści do ryzyka
    • możliwa jest zamiana na Epirubicynę, która nie wykazuje działania uszkadzającego serce
    • działać toksycznie na nerki
      • przeciwwskazana u pacjentów z niewydolnością nerek
      • u zdrowych – niezbędny jest monitoring parametrów w trakcie leczenia

TYP II

Chemioterapia I rzutu – tabletkowa – Chlorambucil (Leukeran)

  • Schemat dużych dawek
    • w dawce 20mg/m2
    • podawanie co dwa tygodnie
    • podanie minimum 12 dawek
  • lub
    • 15mg/m2
    • pierwsze 4 dni – codziennie, potem co 3 tyg
  • Schemat małych dawek
    • 2mg/kota co 2 dzień
  • czas leczenia to ok. 24 tyg (ok 6 mies leczenia)
  • obydwie metody podawania charakteryzują się podobną skutecznością – jednak schemat z lekiem co dwa – trzy tygodnie wydaje się mniej stresujący dla kota i w wielu przypadkach łatwiejszy do zastosowania
  • Efekty uboczne – leczenie z użyciem chlorambucilu może powodować:
    • niewielkie i przejściowe zaburzenia przewodu pokarmowego (brak apetytu, zaparcia, biegunkę, wymioty)
    • podniesienie enzymów wątrobowych.
    • mielosupresję – może pojawić się neutropenia i/lub trombocytopenia (głównie po pierwszych dawkach)
      • w zależności od stopnia (I-IV) neutro- i trombocytopenii, może być konieczne zwiększenie odstępu pomiędzy dawkami
  • Monitoring leczenia – w trakcie terapii konieczna jest kontrola parametrów krwi
    • co tydzień przez pierwszy miesiąc
    • potem co 1-3 miesiące

W niektórych schematach dodatkowo podaje się steryd – Prednizolon

  • początkowa dawka to 2mg/kg przez pierwszy tydzień
  • stopniowe zmniejszanie dawki do 1mg/kg co drugi dzień
  • mogą być przeciwwskazania u kotów z chorobami serca, cukrzycą lub chorobą nerek

Chemioterapia II rzutu – Cyclofosfamid

  • w przypadku pacjentów niereagujących na chlorambucil
  • u pacjentów z chłoniakiem nawracającym po okresie remisji z pierwszego leczenia
  • Cyklofosfamid w dawce 200-250mg/m2
  • podawanie co drugi tydzień w dzień 1 i 3 cyklu
  • w skojarzeniu z predizolonem w dawce 5mg/kota co drugi dzień

Efekty uboczne chemioterapii

  • Komfort życia w trakcie chemioterapii jest zadowalający do dobrego
  • Efekty uboczne chemioterapii dotyczą leczenia większymi dawkami. Zazwyczaj są to objawy z przewodu pokarmowego – słabo do średnio nasilonych (anoreksja – najczęściej, wymioty, biegunka, zaparcia)
  • Utrata włosa jest niezwykle rzadka przy standardowej chemioterapii, niektóre koty mogą jednak gubić wąsy w trakcie leczenia, a wystrzyżony włos odrasta wolniej
  • Obniżenie odporności i wtórne zakażenia bakteryjne/grzybicze są rzadko spotykane
  • W przypadku terapii doxorubicyną należy monitorować pracę serca i nerek, ponieważ lek może uszkadzać te narządy

Opieka nad kotem

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota

Chłoniak przewodu pokarmowego u kota, oprócz chemioterapii może wymagać dodatkowych leków i podejścia dietetycznego. Ważny jest także monitoring pacjenta podczas leczenia i po jego zakończeniu.

  • Biorąc pod uwagę IBD jako czynnik zwiększający ryzyko – zaleca się dietę hipoalergiczną
  • Suplementację B12 przy obniżonym poziomie we krwi
  • Przy zaburzeniach apetytu, konieczne są leki wspomagające apetyt np. cyproheptadyna
  • W przypadku wymiotów podaje się leki przeciwwymiotne np. meropitant
  • Regularne wizyty kontrolne i monitorowanie parametrów krwi w trakcie leczenia, a po jego zakończeniu co miesiąc. W przypadku typu II w zależności od stanu pacjenta mogą być wydłużone co 2 miesiące

Artykuł zainspirowany kotem Atmelem